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Antrag für* EinzelmitgliedschaftFamilienmitgliedschaft

Persönliche Informationen

Ich bin Contergangeschädigte(r)
Ja, ich bin anerkanntJa, meine Anerkennung ist beantragtNein, aber ich bin Angehörige(r)/ Partner(in)/ Freund(in)
Im Falle einer Familienmitgliedschaft bitte hier die Familienmitglieder angeben: Familiengrad (Ehepartner, Kind, ...), Name, Vorname, Geburtsdatum

Ich zahle den jährlichen Mitgliedsbeitrag von
48€ für Einzelmitglieder16€ für Partner72€ für Familien (1 Einzelmitglied + min. 2 Familienmitglieder)Ich zahle einen erhöhten Jährlichen MitgliedsbeitragIch beantrage die Befreiung von der Zahlung des Mitgliedsbeitrags
Im Falle eines erhöhten Mitgliedbeitrags bitte hier diesen angeben:

Contergan-Schadespunkte

Schädigungen der Sinnesorgane

Ohren
RechtsLinksKeine Schädigung
Augen
RechtsLinksKeine Schädigung

Schädigungen der oberen Extremitäten

Schultern
RechtsLinks
Arme
RechtsLinks
Hände
RechtsLinks
Phokomelie (lange Knochen der Arme fehlen)
RechtsLinks
Amelie (Arme fehlen vollständig)
RechtsLinks

Schädigungen der unteren Extremitäten

Hüften
RechtsLinks
Beine
RechtsLinks
Füße
RechtsLinks
Phokomelie (lange Knochen der Beine fehlen)
RechtsLinks
Amelie (Beine fehlen vollständig)
RechtsLinks

Weitere Schädigungen/ Einschränkungen

Mobilitätseinschränkungen
keineeingeschränkte Gehfähigkeitan den Rollstuhl gebundenelektrischer Rollstuhl
Beine
WirbelsäuleInnere Organe

Lastschrifteinzugsermächtigung

Kontoinhaber/in
Geldinstitut

IBAN
BIC

Hiermit ermächtige ich "Contergangeschädigte Hessen e.V." widerruflich,
den Einzel-Mitgliedsbeitrag von € 48,- abzubuchenden Partner-Mitgliedsbeitrag von € 16,- abzubuchenden Familien-Mitgliedsbeitrag von € 72,- abzubucheneinen erhöhten Mitgliedsbeitrag wie im Mitgliedsantrag aufgeschrieben (€ ) abzubuchen
Datum